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10床患者因病情加重需调到离护士站近的病房，所以由10床调到18床，这样有利于护士操作和观察，但是责任护士忘记更改调床后信息，碰巧的是，后来来的十床和调走的10床同名同姓，在更换液体时，另一名美小护居然没有核对患者的ID信息，只是核对了患者的床号和名字，庆幸的是，这瓶液体只是一瓶营养液，并没有给患者造成实质性的伤害，但是，这起不良事件还是给我们敲响了警钟。
我们知道，调床在工作中很常见，因为病情需要，因为患者要求等，为了满足患者的需求，我们在病房条件允许的情况下是会给患者调床的，但是调床就意味着加大了护士的工作量，不但要重新给患者收拾床单元，最重要的是要及时更改患者的信息比如：
一览卡，床头卡，患者识别带，病例，输液瓶，口服药盒，输液单，治疗卡等，除了更改信息也不要忘了告知你的其他同事，虽然现在责任护士包干，但是，避免不了你忙不过来时，别的护士会帮忙更换液体，如果信息没来的及更改，必然会有发生错误的隐患。既然如此繁琐易出错，我们用什么方法去避免这种错误的发生？
1、尽量减少调床，调床的工作量增大，也占据了不少责任护士的不少时间，入院时，让病人自己选择现有的空床，这样最大程度满足他们的现有要求，这样既让他们有了选择的权利也让他们体会到我们对他们的关心，提高了患者满意度。
2、提高调床的警惕性。责任护士要提高警惕，调床后及时更改病人信息，加强安全意识。
3、输液、发口服药等操作时双人查对，提高核对患者识别带的依从性，严格核对床号、姓名、年龄、ID号等，以提高对调床患者识别的准确性。
4、建立调床核对单。根据科室情况设计调床核对单表格。表格内容包括:日期，原床号，患者姓名，新床号。病历包括:护理记录单，体温单、医嘱单；标示牌有:过敏史，警示牌，病历夹，腕带，床头卡；护理卡含:生命体征检测项目，输液巡视卡，基础护理卡；治疗卡含:静脉、肌肉、口福等，当日、次日的治疗等，一览表，电脑，白板，各种实验室检查单及标本容器，小处方，冰箱药，记账本，执行者签名，核对者签字。
5、建立调床流程。医生下调床医嘱-——办公班护士处理医嘱——与责任护士核对所调床号——责任护士登记调床核对单并更改患者信息——责任护士在医嘱执行后签字——医生签字——调床完成。
6、护士长增加查房次数，督促检查护士工作，重点检查调床患者的一览卡，识别带，床头卡的更改完成情况，做到环节质控，减少护理错误的发生。
医疗资源的紧缺与护理人员的配置不足，目前尚不能完全满足患者的需要，所以调床是一项不可避免的护理工作，为减轻护理差错和护理纠纷，总结了以上几点，希望大家一起讨论，增加相关经验，减少护理差错的发生，给病人提供一个安全满意的就医环境。
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