一个孕妈妈拿着一叠检查报告急匆匆的来向我咨询。停经 40 多天了，彩超没有看见胎心胎芽。看过多个医生，非常焦虑。
对于初孕又可能胚胎停育的患者，依据检查报告生硬说教很难打消患者的疑虑。著名医学家张孝骞曾说，正确的诊断至少 70% %u6E90于周密的、艺术的病史询问。
望闻问切四诊中，望闻只是医患接近，极致问切才是医患接触。所以，首先要做的就是耐心的倾听。
下面我们通过这个病例了解一下
患者，女，34 岁，初次怀孕，既往体健，身高 165 cm，营养中等，无流产史。孕前检查未提示异常，无烟酒不良嗜好。门诊护士，无夜班，家庭和睦。
平素月经周期规则，月经周期 28～30 天，末次月经 9 月 18 日。
➤10.22（停经 34 天）：β-HCG 2205 U/L。
➤10.26（停经 38 天）：孕酮 23.25 ng/mL。
彩超提示: 宫腔内可见一胎囊，大小为 11 ?10?13 mm，内可见卵黄囊 3 mm, 未见胎芽胎心。宫腔内可见范围约 19 ? 5 mm 液性暗区。
患者无不适，无...流血。
➤11.01（停经 43 天）：β-HCG ＞10000 U/L
彩超提示: 宫腔内可见一胎囊，大小为 26?15?27 mm ，内可见卵黄囊 4.1 mm, 未见胎芽胎心。宫腔内可见范围约 9 ? 7 mm 液性暗区。
患者无不适，无...流血。
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患者初次怀孕，在短短的时间做了多项检查，是关注也是紧张，而这些检查也给她造成了一定的困扰。
主要的疑问总结起来有两点。
第一：胚胎是否正常；
第二：如果要观察，观察多久。
解决疑问，分三步走。
稽留流产的诊断依据是什么？
早期妊娠稽留流产的超声诊断标准 [1-3]
超声检查 头臀长 ≥ 7 mm, 未见胎心搏动。
宫腔内妊娠囊平均直径 ≥ 25 mm, 未见胚胎。
宫腔内妊娠未见卵黄囊，2 周后仍然 未见胚胎和胎心搏动。
宫腔内妊娠可见卵黄囊，11 天后仍然未见胎心搏动。
孕龄与孕囊大小与 HCG 水平
孕酮
孕酮对孕卵着床建立适宜的子宫内膜环境、早孕阶段建立充分恰当的免疫环境发挥重要作用。
有学者报道血清孕酮水平 ≥ 25 ng/mL（79.25 nmol/L）预示正常妊娠，而＜ 15 ng/mL（47.55 nmol/L）提示不良妊娠［4］。
患者符合稽留流产的诊断吗？
患者体健，且怀孕后无...流血，无胚胎停育高危因素。
停经 43 天，β-HCG ＞10000U/L。
β-HCG 持续上升，大于 10000u/L 提示怀孕 40 天以上，这个值和患者孕龄相符。但是如果 β-HCG 异常增高，还是要考虑是否存在滋养细胞疾病。所以，β-HCG 需要准确值。
两次超声提示患者孕囊在增长。
停经 43 天彩超提示孕囊平均直径 22.66 mm，已可见卵黄囊，卵黄囊直径较前增长。目前患者彩超结果提示无早期妊娠稽留流产诊断标准中任何一项；
停经 38 天，孕酮 23.25 ng/mL。
孕酮值介于 15 ng/mL 到 25 ng/mL 之间，接近 25 ng/mL。
➤ 很显然，目前现有依据不支持早期妊娠稽留流产的诊断，这一点暂时打消了她的顾虑。
➤但是确定胚胎存活仍有可疑的地方，需要继续观察及监测，这也是她焦虑的关键点。
接下来怎么沟通和处理呢？
患者最容易接受的说法是客观和准确。所以，我在和她沟通下一步诊疗方案时，将患者检查报告和相关数据做对比，在复查时限上增加了限定日期。
目前彩超提示胎囊和卵黄囊都在生长，但是没有胎芽，胎囊平均直径＜25 mm，可以观察 3～5 天，不能超过 5 天（孕囊直径平均每日增长 1 mm）。
若 3～5 天后彩超提示没有胎芽、胎心，诊断胚胎停育。若出现胎芽、胎心，说明胚胎生长，继续随诊确定妊娠结局。
复查 β-HCG，建议回报准确值，这很关键。若诊断胚胎停育且 β-HCG 仍持续增高，要可疑滋养细胞疾病。流产物要送病理并监测 β-HCG 下降至转阴。
确定的数字对比及限定的复查日期让患者的心情平复，理解并接受了我的建议。
3 天以后，患者复查彩超，胎芽已经出现，继续监测，5 天以后彩超提示胎心也出现了。
总结
每一种疾病都有其诊断依据，但是相对于每一位患者，临床的表现及相关检查会存在不典型和不确定。
耐心倾听患者的诉说与要求，分析并做客观的数据对比，含有确切数字的诊疗会更容易让患者理解和接受。
作者：赵天皎
策划：dongdong
题图：站酷海洛
投稿：zhaochen@dxy.cn
参考文献：
[1] ACOG Practice Bulletin No.200 Summary.Early pregnancy loss[j].Obslet Gynecol,2018,132（5）:1311-1313.
[2] Institute of Obstetricians and Gynaecologists RCOP, Directorate of strategj- and Clinical Programmes HSE.Management of early pregnancy miscarriage [ Z ] .2014.
[3] Huchon C, Deffieux X, Beucher G, et al.Pregnancy loss: French clinical practice guidelines J ].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol ,2016.201 ：18-26.
[4]David KJ， Philip JS， Carl PW， et al． High riskpregnancy management options ［M］． 2nd ed．Beijing：Science Publishing House， 2001：61－73．
