由ChiCAST学会主办的“协和-杰毅杯mNGS全国病例大赛”自今年2月正式启动以来，全国多地医生专家们纷纷踊跃投稿参与。本期我们为大家分享的优秀病例是来自南方医科大学珠江医院临床检验中心曹芸山老师的投稿作品《一例血培养阴性的多重感染、耐药的重症肺炎死亡病例讨论》，若各位读者喜欢这个病例，欢迎您通过文末【阅读原文】到大赛官网进行投票。
作者：曹芸山
单位：南方医科大学珠江医院临床检验中心
第一部分：病例描述
患者老年女性，67 岁，病程短，急性起病，因发热 2 天入院。
现病史：4 个多月前（2020-07-19）：患者因食物堵塞气管 40 分钟送至我院急诊，予以气管插管、呼吸机辅助呼吸，胸部 CT 提示：两肺感染，伴部分肺实变，左侧腋窝增大淋巴结；痰培养：非白色念珠菌生长（1 ），予以抗感染治疗。3 个多月前（2020-08-12）：患者因再发热伴咳嗽、咳痰 2 天入院，痰培养：肺炎克雷伯氏菌肺炎型（耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌），真菌涂片（革兰染色）查见真菌孢子及菌丝。真菌 D-葡聚糖检测 155.45ug/l。予以雾化化痰、增强免疫力、抗感染、护胃、改善循环等对症治疗后患者症状缓解，予以办理出院。3 天前（2020-12-03）：聚餐后出现发热，为 39.2℃，自行服退烧药后体温降至正常范围，次日再次出现发热，伴咳嗽、咳黄痰、乏力、意识不清，无胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难。
既往史：平素体健，否认急性传染病史，按规定接种疫苗，既往高血压 1 级病史，长期服用「复方血栓通胶囊」, 自述血压控制可。1998 年行子宫肌瘤切除术。2003 年在中大肿瘤医院诊断鼻咽癌，予放化疗后无复发，放化疗后视力、听力出现障碍。2010 年-07-30 因误吸至肺部感染在我院行「胃造瘘术」，否认曾患肺、肾、内分泌等系统疾病，否认外伤、输血、过敏史。个人史、家族史无特殊。
第二部分：常规检测结果、常规病原学检测结果
部分血常规、炎症指标及体温：
乳酸：12 月 19 日 Lac：5.6 mmol/l；12 月 27 日 Lac：4.0 mmol/l
部分肝肾功能检查指标：
影像学诊断：
12.06 胸腹部 CT 示：1. 对比 2020-08-19CT 片，右肺下叶肺组织实变范围较前明显缩小，两肺多发感染，其中右肺上叶后段及下叶病灶较前稍减少，其余病灶较前增多、密度增高；主动脉硬化；左侧腋窝增大淋巴结同前；2. 扫及做肾囊肿可能。
12.10 胸腹部 CT 示：1. 对比 2020-12-06CT 片，两肺感染，较前增多、密度增高、局部新发肺实变，建议治疗后复查；纵膈新发增大淋巴结；主动脉硬化；左侧腋窝增大淋巴较前缩小；两侧胸腔新见少量积液；2. 扫及左肾囊肿可能。
12.12 胸腹平片：1. 双肺炎症，左肺上野病变较前进展；主动脉硬化，左膈抬高较前稍缓解；腹部卧位平片未见明显异常。
12.15 胸腹平片：1. 对比 2020-12-12DR 片，双肺炎症，左肺中下野病变较前密度增高，双肺上野病灶较前密度稍减低，建议治疗后复查，主动脉硬化，左膈抬高较前稍缓解；3. 腹腔肠管多发积气，以结肠积气为主，请结合病史。
12.19 胸腹平片：对比 2020-12-15DR 片，双肺炎症较前进展。
12.24 胸腹平片：对比 2020-12-19DR 片，双肺炎症较前进展；主动脉硬化；胃管留置。
血培养、涂片：
12.08：曲霉菌抗原指数：3.012；肺泡灌洗液：涂片：大量 G-杆菌。
12.09：肺泡灌洗液：金葡菌（ ）、大肠埃希菌（ ）、肺炎克雷伯菌（ ）。
12.10：痰涂片：大量 G-杆菌。12.14：痰培养：肺炎克雷伯菌；痰涂片：大量 G 球菌。
第三部分：mNGS检测
送检时机：考虑患者病程反复迁延，以高热、气促、休克为主要表现，痰涂片查见大量 G-杆菌，床旁纤支镜检查可见大量...浓痰，于 2020-12-10 送检 mNGS。
送检类型：肺泡灌洗液
送检次数：1 次
检出病原体、序列数、以及相对丰度：
第四部分：鉴别诊断
肺结核：多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或者闭经等。X 线胸片可见病变多发在肺尖或者锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或者肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。
登革热与流行性出血热：发热，全身浅表淋巴结肿大较常见，白细胞轻度减少，全身肌肉酸痛，特别四肢痛突出，部分患者出现皮疹，多对称分布。可行血清流行病学检查以确诊。
非感染性肺部浸润：如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等。
第五部分：治疗经过及预后
入院时初步诊断：1. 肺炎 2. 高血压 1 级 3. 鼻咽癌放化疗后
经验性用药：
12.06 入院予以哌拉西林钠舒巴坦钠，但高热仍旧反复。
12.07 患者精神很差，嗜睡状态，调整抗感染方案：哌拉西林舒巴坦钠更换为美罗培南粉针
治疗方案的调整，调整时间及调整后疗效：
12.08 因检测出曲霉菌抗原指数：3.012；肺泡灌洗液：涂片：大量 G-杆菌，改为美罗培南 伏立康唑。
12.09 患者出现血压下降，心率增快（147 次/分），血氧饱和度降低，考虑重症肺炎、呼吸衰竭、感染性休克，转科进一步抢救，同时抗感染药物更改为美罗培南 两性霉素 B
12.10 患者嗜睡状态，呼吸及辅助呼吸，去甲肾维持，生命体征基本平稳，痰涂片可见大量 G-杆菌，床旁纤支镜检查可见支气管内大量...脓痰，予以万古霉素 美罗培南 两性霉素 B 丁胺卡那局部灌洗，患者体温仍为低热，但体温峰值较前明显下降，抗感染治疗有效。
12.16 患者昨日血钠 167.00 mmol/l，双上肢轻度水肿，昨日胸片提示肺部渗出明显，予以 CRRT。
12.18 患者三日内体温在正常范围，患者入院前曾有误吸史、肿瘤放化疗史，胃液涂片见真菌菌丝，现仍发热、便秘，考虑肠道菌群失调、真菌感染，经验性予以泊沙康唑抗真菌。考虑感染以阴性泛耐药菌为主，发热情况控制仍不满意，予停用万古霉素，调整美罗培南剂量（因耐药剂量调整）。患者体温开始持续性下降，考虑与 CRRT 有关，予先暂停 CRRT。
12.23 昨日复查 TBil116.3umol/l，DBil92.6umol/l，呈上升趋势，不排除美平相关药物肝肾损伤，停美罗培南，调整为头孢哌酮钠舒巴坦钠 丁胺卡那，加强护肝。
12.25 患者体温波动，间断性高热，12.24 号胸片示双肺渗出严重，炎症较前明显进展，远期预后差。
12.26 患者双侧瞳孔不等大，对光反射消失。
12.27 患者处于严重休克状态，考虑感染性、低容量性、心源性休克并存，生命体征难以维持，抢救无效死亡。
最终诊断：
1. 肺炎
2. 高血压 1 级
3. 鼻咽癌放化疗后
4. 肺炎克雷伯菌感染
5. 肠道真菌感染
6. 感染性休克
7. 应激性心肌病
8. 急性心力衰竭
9. 急性肾衰竭
10. 急性肝损伤
11. 上消化道出血
12. 高钠血症
13. 低蛋白血症
14.MODS
案例总结
该患者反复发热，从血培养、痰培养以及肺泡灌洗液病原学检查中，提示金...葡萄球菌感、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌感染，送检 mNGS 后提示金...葡萄球菌感、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鸟肠球菌、鼠李糖乳杆菌感染。肺炎克雷伯氏菌是一种革兰氏阴性杆菌，克雷伯氏菌属的一种，可存在于...上呼吸道和肠道，是临床分离及医院感染的重要致病菌之一，为条件致病菌，当机体免疫力下降时，可引起呼吸道、腹腔、泌尿系统感染、脑膜炎或败血症等，该菌非常容易变异，抗药性比较强。鼠李糖乳杆菌、鸟肠球菌都为条件致病菌，有文献报道可引起免疫功能低下者血流感染。大肠埃希菌是人和动物肠道中的正常菌群，也是条件致病菌。金葡菌广泛存在于人皮肤、粘膜、肠道、呼吸道，乳腺中也有寄生，是人类化脓性感染常见病原菌，引起局部化脓性感染、败血症、脓毒血症等。该患者既往鼻咽癌化疗，曾有误吸致肺部重度感染病史，考虑患者免疫功能较差，在治疗早期即予以了重要干预措施，mNGS 更确定了细菌感染的类型，证实该患者存在多细菌治病、多重耐药的诊断，在临床用药治疗上提供重要的参考依据。患者免疫能力的低下、多重致病菌的感染、多重耐药以及多器官功能障碍，在临床上确实是一个非常棘手的问题，但这更体现出 mNGS 在指导临床用药上的意义是十分重要的，更加快速精准诊断病原菌，一方面有利于针对性用药，一方面一定程度上减少经验性用药可能带来的耐药情况的发生，同时也有利于病原体感染统计和流行病学调查的分析，为将来的检测和治疗提供更有意义的指向性。
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