第四节 鼓胀
鼓胀是以腹部胀大如鼓一类的病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征，故名鼓胀。
现在那些腹部异常偏大的人比较多，都可归于这一类病。
实 证
1.气滞湿阻证
【证候病因】腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后腹胀，得嗳气，失气稍减，小便短赤，舌淡，苔薄白，脉弦，情志失调，劳倦伤脾，或病后续发。
【证位证因】证位在腹中，证因是腹中气滞湿阻。
【证机】肝郁气滞，脾运不健，腹中肝气湿浊中阻，气机不畅，气湿阻塞腹中，发为鼓胀。
【证性】气滞湿阻，气机不畅，属气滞湿阻实证，阴证，寒证。
【病?证】鼓胀?气滞湿阻证
【治法】疏肝理气，运脾利湿。
【方药】柴胡疏肝散(《景岳全书》)合胃苓汤(《丹溪心法》)加减：柴胡10g、香附10g，白芍8g，川芎8g，猪苓8g，泽泻8茯苓8g，苍术6g，白术6g，陈皮6g，枳实6g，甘草3g。
肝气郁结，气机不畅，脾运失职，湿浊中阻，壅滞腹中。
方中柴胡、香附、疏肝理气，解郁止痛；川芎、白芍活血敛阴，使肝阴阳和调，疏泄正常：泽泻、猪苓、茯苓利水渗湿；苍术、白术、陈皮、枳实、甘草燥湿健脾，行气除满。肝郁疏解，脾归正运，水利湿化，诸症自愈。
【用法和预防】水煎3次，每次煎沸腾后20分钟，共取药汁750毫升分3次温服，1日1剂。戒酒，食物宜清淡，忌食生冷，油腻。保持情志舒畅，戒暴躁，郁怒。
【证候变化】若脘腹胀满，痞闷，噫气为快，为气滞偏甚，宜加佛手、沉香、木香以调畅气机。
若尿少，腹胀，苔腻，为水湿偏甚，宜加大腹皮、车前子、砂仁以加强运脾化湿。
若神疲，便溏，四肢不温，面色白，舌质淡，苔薄，为脾气阳虚，宜加党参、附片、干姜、川椒以温阳益气，健脾化湿。
若胁下刺痛，色紫，脉涩，为瘀血阻滞，宜加延胡索、莪术、丹参以活血化瘀，行气止痛。
2.水湿困脾证
【证候病因】腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微肿，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌淡，白苔腻，脉沉缓。劳倦伤脾，酒食不节，情志内伤，病后续发。
【证位证因】证位在腹中，证因是水湿困脾。
【证机】湿邪久困，脾阳不振，运化失职，寒水停腹，水湿不利，发为鼓胀。
【证性】水湿困脾，运化失职，属水湿困脾实证，阴证，寒证。
【病?证】鼓胀?水湿困脾证。
【治法】温脾利水，行气健脾。
【方药】实脾饮(《济生方》)加减：白术 9g，附子9g，干姜9g、苍术9，泽泻10g，茯苓 10g，车前子 8g，草果 8g，木香 8g，厚朴 8g，陈皮 8g、甘草4。
湿邪久困，脾阳亏虚，运化失职，寒水内停，发为胀。方中附子、干姜、白术、苍术振奋脾阳，温化水湿，推荡寒水；泽泻、茯苓、车前子利水渗湿，消除胀满；草果、木香、厚朴、陈皮、甘草行气健脾，和胃安中。脾阳温，寒水利，脾气健，气机畅通，诸症自愈。
【用法和预防】附子先煎30分钟，再加人余药，水煎3次，每次煎沸腾后20分钟，共取药汁750毫升，分3次温服，1日1剂。
戒酒，忌食生冷瓜果，油腻，食物宜清淡，注意防寒保暖，适当活动。
【证候变化】
若小便短少，浮肿较甚，为寒水闭堵，宜加肉、猪苓以温阳化气，利水消肿。
若兼胸闷喘咳，为水饮内停于肺，肺失宣降，水道不利宜加葶苈子、白芥子、半夏以泻肺行水，止咳平喘。
若胁腹痛胀，脉涩或弦宜加青皮、郁金、香附以理气和络。
若脘闷纳呆，神疲、便溏，下肢浮肿，为脾气亏虚，宜加党参、黄芪、山药、泽泻以健脾益气，利水消肿。
3.水热互结证
【证候病因】腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面、目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌尖红，苔黄腻或灰黑，脉弦数情志内伤，虫毒感染，病后续发。
【证位证因】证位在腹中，证因是腹中水热互结。
【证机】湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停，郁久化热，水热互结，壅阻气机，发为鼓胀。
【证性】水热互结，壅阻气机，属水热互结实证，阳证，热证。
【病?证】鼓胀?水热互结证。
【治法】清热利湿，攻下逐水。
【方药】茵陈蒿汤(《伤寒论》)合胃苓汤(《丹溪心法》)加减；茵陈20g，栀子10g，大黄 5g，黄柏9g，茯苓 9g，泽泻9g，猪苓 9g，车前子9g，滑石 15g，苍术9g，厚朴9g，砂仁5g。
水热蕴结中焦，运化失职，浊水内停，发为鼓胀。
方中茵陈、栀子、大黄、黄柏清热利湿，攻下逐水；泽泻、猪苓、车前子、滑石利水渗湿，利便消肿；苍术、厚朴、砂仁健脾燥湿，温中化湿，清热利湿通大便，利水湿通小便。健脾燥湿和脾胃，浊水消，郁热去，升降协调，诸症可平。
【用法和预防】滑石布包同余药水煎3次，每次煎沸腾后20分钟，共取药汁750毫升，分3次温服，1日1剂。
忌食辛辣刺激、煎炒烹炸，醇酒之品。饮食有节，起居有常，劳逸适度。
【证候变化】
若舌红，苔黄燥，为热势较重，宜加龙胆草、连翘、半边莲以清热解毒，利水消肿。
若小便赤涩不利，为热闭窍道，宜加陈葫芦、蟋蟀粉(另吞服)以行水利窍。
若腹部胀急特别严重，可用舟车丸以行气逐水，因药效峻烈，不可过用。
4.瘀结水留证
【证候病因】脘腹坚满，青筋显露，胁下瘾块痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，臂出现血痣或蟹纹，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。情志内伤，酒食不节，内伤肝脾，病后续发。
【证位证因】证位在腹中，证因是腹中瘀结水留。
【证机】腹中肝脾瘀结，络脉阻滞，肝失疏泄，脾失运化，水气停留腹中，发为鼓胀。
【证性】瘀结水留，运化失职，属瘀结水留实证，阴证，寒证，
【病?证】鼓胀?瘀结水留证。
【治法】化瘀活血，利水行气，
【方药】调营饮(《证治准绳》)加减：当归10g，赤芍9g，桃仁9g，三棱7g，莪术7g，鳖甲9g，益母草9g，大腹皮9g，泽兰8，泽泻9g，赤苓9g。
肝脾血瘀，络脉不通，气行不畅，水液停聚，发为鼓胀。
方中当归活血养营；赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲破血消，软坚散结；大腹皮行气消胀；益母草、泽兰、泽泻、赤茯苓行血化瘀，利水消肿。养营活血，瘀散消，水道通利，气机调畅，诸症可平。
【用法和预防】水煎3次，每次煎沸腾后20分钟，共取药汁750毫升分3次温服，1日1剂。
保持情志舒畅，戒暴躁，郁怒，饮食有节，起居有常，劳逸适度。
【证候变化】
若胁下癥积肿大明显，可选加穿山甲、地鳖虫、牡蛎或配合鳖甲煎丸内服，以化瘀消癥。
若病久体虚，面色白，头晕目眩，短气言或攻逐之后，正气受损，宜用八珍汤或人参养营汤以补养气血。
若大便色黑头晕乏力，宜加三七、茜草、侧柏叶以化瘀止血。
若病势恶化，大量吐血、下血，或神志昏迷等危象，当辨阴阳之衰脱而急救。
虚证
1.阳虚水盛证
【证候病因】腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或白，脘闷纳呆，神疲怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌体胖，苔淡白，脉沉细无力。患病日久，正气大伤，脾肾阳虚。
【证位证因】证位在腹中，证因是腹中阳虚水盛。
【证机】腹中阳虚水盛，脾肾失于温煦，脾运化失职，肾失主水之能，水道不利，水湿内停腹中，发为鼓胀。
【证性】阳虚水盛，水道不利，属阳虚水盛实证，阴证，寒证。
【病?证】鼓胀?阳虚水盛证
【治法】温补脾肾，化气利水。
【方药】附子理苓汤(《内经拾遗》)或济生肾气丸加减：附片10g，干姜10g、白术10g、人参8g，鹿角片8g，葫芦巴10g，桂枝9g，茯苓9g，泽泻9g，猪苓6g，葫芦15g，炙甘草3g。
中阳不足、肾阳亏虚，温运失职，水湿内停。
方中附片、干姜、白术人参、甘草温中散寒，健脾益气；鹿角片、芦巴子温补肾阳，益命门之火：桂枝、茯苓、泽泻、猪苓、陈葫芦温阳化气，利水消肿。共收温补脾肾，化气利水之功。
【用法和预防】附片先煎30分钟，再加余药水煎3次，每次煎沸腾后20分钟，共取药汁750毫升，饴糖分3次兑入温服，1日1剂。
忌食生冷，瓜果，油腻等厚味食品，避免过度操劳，饮食有节，起居有常，适度活动。
【证候变化】
若神疲乏力，少气懒言，纳少，便溏，为脾气阳两虚，宜加黄芪、山药、薏苡仁、扁豆以益气健脾。
若面色苍黄，寒肢冷，腰酸冷疼痛，为肾阳虚衰，宜加肉桂、仙茅、仙灵脾等以温补肾阳。
2.阴虚水停证
【证候病因】腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥，牙龈出血，小便短少，舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。肝脾血瘀，日久伤阴，累及肾阴。
【证位证因】证位在腹中，证因是腹中阴虚水停。
【证机】腹中肝肾阴虚，肝失濡养，疏泄失常，津液失布，肾失养，阴阳失调，肾失蒸化之能，水湿内停腹中，发为鼓胀。
【证性】阴虚水停，水道不通，属阴虚水停虚证，阳证，热证。
【病?证】鼓胀?阴虚水停证。
【治法】滋肾柔肝，养阴利水。
【方药】六味地黄丸(《小儿药证直诀》)合一贯煎(《柳州医话》)加减：沙参9g，麦冬9，生地9g，枸杞9g，当归8g，山茱萸9g，茯苓9、猪苓9g，泽泻96，川楝子6。
病久伤阴，肝肾亏虚，津液不布，水道不通，水湿停留。
方中沙参、麦冬、生地滋阴养液，润补肝肾；枸杞、山茱萸、当归滋养肝肾，活血益精：茯苓、泽泻、猪苓利水渗湿，消肿除满；川棟子疏肝气，解郁火，畅通气机。共收滋肾柔肝，养阴利水之功。
【用法和预防】水煎3次，每次煎沸腾后20分钟，共取药汁750毫升分3次温服，1日1剂。
忌食辛辣刺激、煎炒烹炸，醇酒厚味之品。要饮食有节，起居有常，适度活动。
【证候变化】
若口干，咽干，为津伤明显，宜加石斛、玄参、芦根等以养阴生津。
若青筋显露，唇舌紫暗，小便短少，为瘀血内阻，宜加丹参、益母草、泽兰、马鞭草以化瘀利水。
若腹部胀满较甚，为气不通，宜加枳壳、大腹皮以宽肠行气。
若潮热，烦躁为阴虚火旺，宜加白薇、地骨皮、栀子以清虚热。
若齿、鼻衄血，为阴虚血热，宜加鲜茅根、藕节、仙鹤草等以凉血止血。
若面赤，颧红，耳鸣为阴虚阳亢，宜加龟板、鳖甲、牡蛎以滋阴潜阳。
若小便赤涩，量少，为湿热留恋不去，宜加知母、黄柏、六一散、金钱草以清热利湿。
变证
鼓胀病后期，肝、脾、肾严重受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛，危机四伏。药食不当，或复感外邪，病情可迅速恶化，导致大量出血，昏迷，虚脱多种危重证候。
1.大出血
骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血，暗红或油黑，为瘀热互结，热迫血溢，宜用犀角地黄汤加三七、仙鹤草、地榆炭、血余炭、大黄炭等以清热凉血，活血止血。
若大出血之后，气随血脱，阳气衰微，汗出如油，四肢冷，呼吸低弱，脉细微欲绝，方用独参汤加山英肉以扶正固脱，益气摄血。
2.昏迷
神志昏迷，烦躁不安，甚则怒目狂叫，四肢抽搐颤动，口臭，便秘，赤量少，舌红苔黄，脉弦滑数，为邪热内扰，蒙蔽心窍，方用龙胆泻肝汤加减，送服安宫牛黄丸。亦可用醒脑静注射液静脉滴注以清热豁痰，开窍熄风。
若静卧嗜睡，语无伦次，神情淡漠，舌苔厚腻，脉沉细滑，为浊壅盛蒙蔽心窍，方用菖蒲郁金汤加减：菖蒲、郁金、连翘、黄芩、远志、天竺黄胆南星、竹沥煎汤送服苏合香丸，以化痰泄浊，开醒脑。
若舌红，苔黄腻，脉数，为热邪偏盛，菖蒲郁金汤加减，方中加黄连、龙胆草、栀子以清泄肝热。若见抽搐，为热盛动风，宜加钩藤、石决明以熄风止痉。
若大便秘结，为腑气不通，宜加大黄、芒硝以泄热通腑。若舌红少津，为阴虚失养，宜加麦冬、石斛、生地以养阴生津。
若病情继续恶化，昏迷加深，汗出肢冷，气促，撮空，两手抖动，脉细微弱，为气阴耗尽，正气衰败，急用生脉散、参附龙牡汤以敛阴回阳固脱。
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