本文作者
解放军总医院第五医学中心
曹云岑 曹叙勇 刘耀升
无论是对肿瘤患者还是诊疗团队,恶性肿瘤的转移都是非常严峻的挑战。它不仅标志着疾病的进展,更预示着治疗难度的增加和患者生存质量的显著下降。
恶性肿瘤的转移如同一个无声的侵略者,悄无声息地在体内蔓延,侵袭原本健康的组织和器官,使病情变得复杂且难以控制。其中,脊柱作为支撑...的核心结构,一旦发生肿瘤转移,其危害与严重性更是不容小觑。
癌症脊柱转移是指原发器官的恶性肿瘤细胞通过血液运行等传播途径,从原发病灶转移到脊柱部位,导致患者出现疼痛、神经损伤和病理性骨折,甚至还会发生瘫痪[1]。而我们今天要介绍的转移性脊髓压迫症,就是一种非常严重的并发症。
什么是转移性脊髓压迫症?
转移性脊髓压迫症[图1](MSCC)是一种癌症扩散到脊柱并压迫脊髓的严重并发症,3%~5%的癌症患者可能发生脊柱转移,引起疼痛、椎体塌陷和脊髓压迫[2]。因为持续的神经压迫可导致患者脊髓功能不可逆的丧失,甚至很多患者转至骨科时已发生数天的脊髓压迫症。
脊髓压迫症是一组具有占位效应的椎管内病变。脊髓受压后的变化与受压迫的部位、外界压迫的性质及发生速度有关。
随着肿瘤的发展和扩大,脊髓、脊神经根及其供应血管受压并日趋严重,一旦超过代偿能力,最终会造成脊髓水肿、变性、坏死等病理变化,出现脊髓半切或横贯性损害及椎管阻塞,引起受压平面以下的肢体运动、感觉、反射、括约肌功能以及皮肤营养功能障碍,严重影响患者的生活和劳动能力。因此,一定要尽可能避免,或者尽快做出及时的应对,避免给患者带来更大的损伤。
图1 胸椎转移瘤伴硬膜外脊髓压迫(红色箭头)
脊髓压迫症的分型
根据脊髓压迫症的表现,我们一般将其分为急性、亚急性与慢性三种分型:
(1)急性脊髓压迫症
数小时至数日出现脊髓横贯性损害,表现为病变平面以下迟缓性截瘫或四肢瘫;
(2)亚急性脊髓压迫症
介于急性与慢性之间,出现持续性神经根痛,脊柱侧索受压出现锥体束征、感觉障碍及括约肌功能障碍;
(3)慢性脊髓压迫症
缓慢进展,临床上髓外与髓内病变表现不同。髓外压迫病变通常表现根痛期、脊髓部分受压期及脊髓完全受压期,三期出现的症状体征常相互叠加。髓内压迫病变神经根刺激不明显,可早期出现尿便障碍和受损节段以下分离性感觉障碍。
脊髓压迫症主要症状
神经根症状神经根性疼痛或局限性运动障碍
早期病变刺激引起的根性痛,沿受损的后根分布的自发性疼痛,有时可表现相应节段“束带感”。随病变可由一侧、间歇性进展为双侧、持续性;前根受压可出现支配肌群束颤、肌无力和萎缩。
感觉障碍
(1)脊髓丘脑束受损
出现受损平面以下对侧躯体痛温觉减退或消失;脊柱后索受压出现受损平面以下同侧深感觉缺失;横贯性损害上述两束均受损,表现为受损节段平面以下一切感觉均丧失;
(2)感觉传导纤维受损
感觉传导纤维在脊髓内存在一定的排列顺序,使髓内与髓外病变感觉障碍水平及循序不同。髓外压迫的感觉障碍是由下肢向上发展;而髓内压迫的感觉障碍是自病变节段向下发展,鞍区感觉保留至最后才受累,称为马鞍回避;
(3)脊膜刺激症状
表现为与病灶对应的椎体叩痛、压痛和活动受限,多由硬脊膜外病变引起。因此,感觉障碍对判断髓内外病变及脊髓压迫平面有重要参考价值。
脊髓休克
运动障碍急性脊髓损害早期表现为脊髓休克,2~4周后表现为痉挛性瘫痪。慢性脊髓损伤,当单侧锥体束受压时,引起病变位置以下同侧肢体痉挛性瘫痪;双侧锥体束受压,则引起双侧肢体痉挛性瘫痪。初期为伸直性痉挛瘫,后期为屈曲性痉挛瘫。
除了这些之外,患者还可能出现生理反射异常或不能引出、括约肌功能障碍、出现自主神经症状等。这些都需要医生与患者提高警惕,并做出及时有效的应对。
出现转移性脊髓压迫该怎么治疗呢?
应及早明确诊断,尽快去除脊髓受压的病因,手术是唯一切实有效的措施。同时应积极防治并发症,早期康复和加强护理。
病因治疗
根据病变部位和病变性质决定手术方法,如病变切除术、去椎板减压术及硬脊膜囊切开术[3]等。急性压迫病变力争发病或外伤事件6小时内减压;硬膜外转移肿瘤或淋巴瘤者应作放射治疗或化学治疗;髓内肿瘤者应视病灶边界是否清楚予以肿瘤摘除或放射治疗;恶性肿瘤或转移瘤如不能切除,可行椎板减压术,术后配合放化疗治疗。
药物治疗
(1)急性脊髓压迫早期应用大剂量激素治疗可改善损伤后脊髓血流和微血管灌注,使脊髓功能得到改善。伤后8小时内给药,脊髓功能恢复最明显,伤后24小时内给药仍有治疗意义[4]。
(2)继续原发癌症疾病的系统治疗,抑制肿瘤的生长;
康复治疗
(1)心理康复治疗
脊髓压迫解除至脊髓功能恢复往往需要较长时间,甚至不能完全恢复,患者可能出现抑郁,也可能表现为烦躁易激惹,医护人员应告知患者脊髓功能恢复的程序,树立信心,积极配合治疗,必要时加用抗焦虑抑郁药物。
(2)脊髓功能的康复治疗
康复治疗的目的,是通过对患者功能的重新训练及重建,促进中枢神经系统的代偿功能,从而使患者恢复步行、恢复小大便功能,以及恢复生活自理,重返工作岗位。
并发症的防治及对症支持治疗
(1)预防感染
主要是预防呼吸道感染、泌尿系统感染以及深静脉血栓。定时翻身拍背,促进排痰,对于尿潴留及尿失禁的患者,一定要加强护理,预防泌尿系统感染。
(2)预防压疮
长期卧床患者要避免软组织长期受压,特别是骶部、臀外侧和内外踝部、每2小时翻身一次,压迫处皮肤擦30%~50%酒精并局部按摩。如有皮肤发红或破溃,即用软圈垫,还可用红外线灯照射。
(3)预防关节挛缩
注意纠正卧位姿势,不得压迫患侧肢体,肢体关节应保持功能位置,给患肢各关节作简单的被动运动。
脊髓压迫症的预后怎么样?
脊髓压迫症的预后取决于以下几种因素
病变性质:预后比不能完全切除的髓内肿瘤和恶性肿瘤好;
脊髓受损程度:脊髓功能障碍的程度在解除压迫之前脊髓功能尚未完全丧失者,手术效果大多良好;
治疗时机:早期治疗解除病因预后好,急性压迫病变在发病6小时内未减压则预后较差;
病变进展速度:急性压迫脊髓的代偿功能来不及发挥,因此比慢性压迫预后为差;
脊髓受压平面:高位的压迫比低位压迫预后差;
解除压迫后神经功能恢复情况:较早出现运动或感觉功能恢复则预后较好,1个月以上仍不见脊髓功能恢复,则提示预后不良;
总而言之,面对恶性肿瘤脊柱转移乃至压迫脊髓的严峻挑战,医疗团队需采取综合而及时的治疗措施。明确诊断后,应立即着手去除脊髓受压的病因,手术往往是不可或缺的有效手段。同时,药物治疗、康复治疗以及并发症的防治也构成了治疗的重要组成部分。
而患者的预后则受多种因素影响,包括病变性质、脊髓受损程度、治疗时机等,因此,早期发现、及时干预对于改善脊髓压迫症患者的预后是非常重要的。
在这场与时间赛跑的战斗中,医生的专业判断和患者的积极配合共同构成了战胜病魔的关键。一方面要通过疾病教育帮助患者了解这种疾病,并了解预防与治疗的重要性;另一方面则要通过不断探索和优化治疗方案,为更多患者带来希望,减轻他们的痛苦,提高他们的生活质量。希望今天的介绍能给面临恶性肿瘤脊柱转移的患者及家属带来帮助和支持。
参考文献
[1] Nater A, Martin AR, Sahgal A,et al. Symptomatic spinal metastasis: A systematic literature review of the preoperative prognostic factors for survival, neurological, functional and quality of life in surgically treated patients and methodological recommendations for prognostic studies[J]. PLoS One. 2017, 12(2):e0171507.
[2] Patnaik S, Turner J, Inaparthy P, Kieffer WK. Metastatic spinal cord compression[J]. Br J Hosp Med (Lond). 2020, 81(4):1-10.
[3]Goodwin CR, Clarke MJ, Gokaslan ZL, et al. En Bloc Resection of Solitary Functional Secreting Spinal Metastasis[J]. Global Spine J. 2016, 6(3):277-283.
[4] Skeoch GD, Tobin MK, Khan S, Linninger AA, Mehta AI. Corticosteroid Treatment for Metastatic Spinal Cord Compression: A Review[J]. Global Spine J. 2017, 7(3):272-279.
[5]刘东明,唐晓杰,杨晓光,等.脊柱转移瘤的外科治疗进展[J]临床骨科杂志,2023,26(06):896-901.