最近体检，我的心电图要求做一下复查，借此机会，心电图的判读又要重新拿出来写一下，做一下诊断。
心电图对于心律、心脏传导系统异常的解读及心肌缺血的检测都是十分敏感的。心电图对评估其他心脏异常也有很大价值，包括心脏瓣膜病、心肌病、心包炎及高血压相关疾病。最后，心电图还可用于监测药物治疗(特别是抗心律失常治疗)及监测代谢紊乱。
解读心电图需要采用系统性方法，这样才能不忽略所有异常。模式识别有一定帮助，但一定要全面评估心电图，以免发生遗漏。
心电图纸
心电图是以电压为纵轴、以时间为横轴绘制的图形。电极与记录电位差的电流计相连接。心电图描计针(或笔)会根据测量到的电压，描计出相应的偏倚距离。
心电图波形记录在特殊坐标纸上，分为每格1mm2的小网格。心电图走纸速度通常为25mm/s。因此，水平方向一小格(1mm)代表0.04s(40ms)，而粗线形成的大格包括5个小格，代表0.20s(200ms)。偶尔会将走纸速度调至50mm/s，更好地显示波形。此时，每张纸仅有6个导联，因此每大格仅代表0.10s，每个小格仅0.02s。此外，心率为走纸速度25mm/s时所记录的一半，所有心电图间期长度都为正常走纸速度时的2倍。有时也会使用其他走纸速度。
纵向图形表示某一特定波的高度(波幅)，标准校准为10mm(10个小格)等于1mV。偶尔，特别是波形较小时，会使用标准校准的2倍(20mm等于1mV)。波形很大时，可使用标准校准的一半(5mm等于1mV)。通常会在心电图纸底部标明走纸速度和电压，以供参考。
波群与间期
正常心电图由几种不同波形组成，各自代表每个心动周期心脏不同部位的电活动。心电图波按照字母顺序标记，从P波开始，之后依次为QRS波和ST-T-U波。J点为QRS波结束和ST段开始的连接点。
P波 — P波代表心房除极。正常窦性P波代表从右心房到左心房的除极，是QRS波前的初始低幅波，大多数导联上为正向。宽度通常小于0.12s(3个小格)且波幅小于0.25mV(2.5个小格)。由于窦房结位于高位右房，右心房除极先于左心房，所以P波在肢体导联上通常存在切迹而V1导联中通常是双向的。V1导联P波初始为正向，因为右心房除极方向面向V1导联，而第2个负向波代表左心房除极方向背向V1导联。
心房复极过程(心房ST和T波期)可刚好发生在心室心肌除极之前、同时和之后。心房“T波”通常隐藏在QRS波中，常规心电图中不易观察。此外，心房T波振幅通常太小，标准增益时观察不到。当心率加快(如窦性心动过速)及交感神经张力增加时，PR间期缩短；有时在QRS波最末端可观察到心房复极(心房T波)，这会导致J点压低伴陡峭上斜型ST段，特别是在QRS波后的80ms内。这是生理性表现，但可能与真正ST段压低相混淆，得出假阳性解读。临床上，心房复极(心房ST期)在急性心包炎时最明显，此时常观察到aVR导联上PR段抬高，下侧壁导联上PR段压低，反映心房电流受损。某些高度房室(atrioventricular, AV)传导阻滞病例中也可能显现出低波幅心房T波，特别是心房增大时。此外，心房ST段及T波变化可能出现于其他病理情况，如心房梗死或心房肿瘤浸润。（临床需要关注假性ST段抬高等）
PR间期 — PR间期包括P波和PR段，其测量的是P波起点至QRS波起点(可能为Q波或R波)，包括心房除极(P波)及传导通过房室结和希氏-浦肯野系统(构成PR段)的时间。PR间期长度随心率发生变化，通常为0.12-0.20s(3-5个小格)。心率较快时，交感神经介导的房室结传导增强，PR间期较短；心率减慢时，交感神经张力下降或迷走神经传入增加引起房室结传导减慢，PR间期延长。（记得当时学习房室传导阻滞时，对PR间期进行了深入的研究，哈哈）
QRS波 — QRS波代表心室除极的时间。
●如果初始波为负向，则称为Q波。由于初始室间隔除极，Ⅰ、aVL和V4-V6导联通常显示小的Q波，这是正常现象。
●QRS波的第一个正向波称为R波，代表左心室心肌除极。右心室除极波形会被掩盖，因为其心肌量远小于左心室。V1导联的小R波代表初始室间隔除极。
●R波之后的负向波为S波，代表高侧壁的终末除极。
●如果出现第2个正向波，则称为R波。
●小写字母(q、r或s)表示振幅小于0.5mV的波(标准校准上小于5mm)。
●完全负向QRS波被称为QS波。
整个QRS波时限一般为0.06-0.10s(1.5-2.5个小格)，不受心率影响。
胸前导联V1-V6的R波幅应逐渐增加。正常情况下，V1导联有一小R波和一深S波。在V4-V6导联之前，R波波幅应逐渐增加，而S波逐渐变浅。这称为胸前导联的R波递增。
ST段 — ST段发生在心室除极结束后及复极开始之前。此时心电活动静止。QRS波末端与ST段开始的交点称为J点。
ST段通常处于等电位线(即，通过T-P段识别为零电位)且存在轻微的凹面向上。但也可能存在其他状态，具体根据疾病状态(如，缺血、急性心肌梗死或心包炎)而异。在这些情况下，ST段可能变平、压低(低于等电位线，形态可为上斜、水平或下斜)，或者凹面或凸面向上抬高(高于等电位线)。
有些正常情况下(如窦性心动过速)，也会出现J点压低和陡峭上斜型ST段，在QRS波结束后0.08s内回归等电位。
T波 — T波代表心室复极期。由于复极比除极慢，故T波较宽、上升支较缓，并在达到波峰后较迅速地下滑到等电位线。因此，T波不对称且波幅不固定。此外，T波的上升支和下降支通常是光滑的。T波出现任何不规则时，如突起、切迹、波纹状等，应考虑重叠有P波。
由于除极始于心内膜表面并向心外膜扩散，而复极始于心外膜表面并向心内膜扩散，故心室除极方向与心室复极方向相反。因此，正常情况下心电图中的T波向量与QRS波主波一致。另一种说法为QRS波与T波的电轴通常是一致的。多种疾病状态可导致T波不一致。
QT间期 — QT间期包括QRS波、ST段和T波。因此，QT间期主要反映心室复极。不包括QRS波的JT间期反映心室复极更准确，因为其不包括心室除极，但大多数临床情况下都使用QT间期。如果QRS波时限增加，会导致QT间期延长，但并不说明心室复极发生变化。因此，评估QT间期延长时，必须考虑QRS波变宽。
QT(或JT)间期受心率影响：心率较快时间期较短，心率减慢时间期延长。因此，传统上一直广泛应用Bazett公式来计算校正心率的QT间期，即QTc
QTc = QT interval / square root of the RR interval (both measured in seconds); or equivalentlyQTc = QT interval / square root of (RR interval/1000) (both measured in milliseconds)QTc = QT interval / square root of the RR interval (in seconds)
这种方法虽然简单，但在极端心率时并不准确，心率极快时会发生过度校正而心率极慢时校正不足。
QTc的正常上限通常定为男性约≤440ms，女性约≤450-460ms。但这个问题其实更加复杂，因为每个人一天中不同时间的QTc存在差异，而且肉眼或自动辨认的T波终点也存在观察者内差异。此外，即使是先天性长QT综合征患者也可能间歇性出现QT/QTc延长不明显甚至正常的现象。QTc的下限不明确，包括正常变异和罕见的先天性短QT综合征患者。
临床医师也需注意，束支阻滞(bundle branch block, BBB)时QRS波变宽，QT间期也会延长。但这并不反映心室复极异常，而是由于除极异常。QRS波变宽时如何测量QT间期的相关研究不多。一项研究显示，左束支阻滞导致的QT延长部分占QRS时限的48.5%，提出了一粗略公式来计算QT间期，QT修正值=QT测量值–0.5?QRS测量值[7]。也必须根据心率来校正。另一种选择是测量JT间期，并根据心率校正：QTc–QRS=JTc[8]。该公式的局限性在于，其依赖心率，并且尚未得出正常值。还有一些其他更为复杂的模式用于校正计算心室起搏时的QTc。
U波 — 某些导联中可能看到U波，特别是心前区V2至V4导联。U波形成的确切原因不详，但资料显示，它可能源于心肌中层M细胞的延迟复极，这是其相对心内膜或心外膜的动作电位时程更长，特别是心率较慢时。
U波的波幅通常不足0.2mV且与T波明显分开。某些情况下(如，低钾血症和心动过缓)，U波更明显。QT间期延长时，U波可能与T波融合(QT-U波)；QT间期或JT间期缩短(如，使用地高辛或有高钙血症时)时，U波可能很明显。
心率
心律规则时，可根据心电图方格确定连续QRS波之间的间隔，从而确定心率。
●300除以大格的数目即可计算心率。如果2个连续QRS波的间隔是1个大格，则心率为300bpm(300?1=300bpm)。如果间隔2个大格，则心率为150bpm(300?2=150bpm)。以此类推，每增加1个大格，心率依次为100bpm、75bpm、60bpm、50bpm。
●此外，QRS波之间的时间也可以秒计，用60除以这个数字就得出心率。例如，如果2个QRS波相隔0.75s，则心率为80bpm(60s/min?0.75s/b=80bpm)。
如果心律不规则，最简单的心率计算方法为数出心电图上QRS波的数量，再乘以6，因为标准心电图显示10s。
正常心率为60-100bpm；心率<60bpm为心动过缓(不过有时定义为<50bpm)，>100bpm为心动过速。
电轴
心电图记录的电信号包含各个QRS波的方向和振幅，可计算所有QRS波群的平均方向。
成人正常额面QRS电轴为-30?至90?(向下向左)。电轴为-30?至-90?(向上向左)称为电轴左偏。电轴为90?至180?(向下向右)称为电轴右偏。电轴为-90?至-180?(向上向右)称为电轴极度右偏或左偏。如果所有导联中的QRS波方向抵消(equiphasic)，没有优势QRS偏移，则其电轴不确定。在整个儿童期和青春期，QRS电轴逐渐向左偏转，出生时正常值为30?-190?，8-16岁时为0?-120?。
可检查所有肢体导联来确定QRS电轴，但最简单的方法为仅看Ⅰ、Ⅱ和aVF导联。
●如果Ⅰ导联和Ⅱ导联的QRS波均为正向(直立)，则电轴为-30?至90?，正常。
●如果Ⅰ导联QRS波为正向而Ⅱ导联QRS波为负向，则电轴左偏(-30?至-90?)。
●如果Ⅰ导联QRS波为负向而aVF导联QRS波为正向，则电轴右偏(90?至180?)。
●如果Ⅰ导联和aVF导联的QRS波均为负向，则电轴极度偏转(180?至-90?)。
另一种确定电轴的方法是找到QRS波几乎接近等位线(R波振幅和S波振幅几乎相等)的导联；则电轴的方向与该导联垂直。例如，如果Ⅲ导联上的QRS波在等电位线上，方向为120?，则电轴为30?或-150?。
第3种方法是确定QRS波正向波幅最大的额面导联，电轴即与该导联相平行。
分析Ⅰ、Ⅱ、aVF导联确定的象限并联合等电位导联信息，可迅速准确地确定电轴。
电轴右偏的原因包括：
●正常变异(垂位心，电轴为90?)
●机械性移位，如吸气和肺气肿
●右心室肥厚
●右束支阻滞
●左后分支阻滞
●右位心
●心室异位节律
●预激综合征(WPW综合征)
●侧壁心肌梗死
●继发房间隔缺损
电轴左偏的原因包括：
●正常变异(生理性的，通常受年龄影响)
●机械性移位，如呼气、横膈较高(妊娠、腹水、腹部肿瘤)
●左心室肥厚
●左束支阻滞
●左前分支阻滞
●先天性心脏病(原发房间隔缺损、心内膜垫缺损)
●肺气肿
●高钾血症
●心室异位节律
●预激综合征(WPW综合征)
●下壁心肌梗死
心脏也有水平轴，设想从横膈下方观察心脏确定。如果电轴顺钟向旋转，则左心室电势指向更后方，较晚出现于心前区导联。这称为R波递增不良或延迟移行。如果电轴逆钟向旋转，则左心室电势较早出现于右心前区导联，称为早期移行，V2导联有高耸R波。
束支阻滞患者的QRS电轴评估尚不统一。由于右束支阻滞中QRS波末端部分延长反映了右心室激动延迟，并且确定电轴对于诊断分支阻滞很重要，所以可仅根据QRS波的前80-100ms(主要反映左心室激动)来估计额面QRS电轴。对于左束支阻滞及其他心室内传导延迟，可使用整个QRS波或仅使用最初的的80-100ms
