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刚开学没几天，不少孩子已经感冒了，今天来聊聊让家长们头大的“急性支气管炎”，下列疑问是否也曾困扰过你？
“医生，孩子有点感冒咳嗽，诊断了急性支气管炎，用什么药能避免进展成肺炎？”
“医生，孩子前天在社康看还是感冒，今天去医院看就成了急性支气管炎了，是漏诊了？还是没用药拖出来的？”
“医生，孩子诊断了病毒性支气管炎，我们这里的医生说病毒性的不用吃抗生素，都感染到支气管了，不用抗生素能行吗？”
本文将详细讨论临床上儿科中最常见的因感染所致的“急性气管-支气管炎”，下文统一简称为“急性支气管炎”。
但在此之前呢，我们先简单说说病历上那些常见的、各式各样的支气管炎，如“病毒性支气管炎”、“感染性支气管炎”、“迁延性细菌性支气管炎”等，这些诊断有什么区别、怎么去理解？
病历上各式各样的支气管炎
“气管-支气管炎”在临床上一般会被简称为“支气管炎”。当位于气道更深部位的支气管发生炎症时，相对更浅部位的气管，大多数情况下也是同时发炎的。
在临床上，医生对于呼吸道炎症的“定位诊断”通常是以受累最深部位的定位来命名。
但除了根据患病部位来诊断的“定位诊断”，其实支气管炎还有很多分类的维度，如病因、病程。
1. 各种病因引起的支气管炎
（1）感染
引起支气管炎的病因主要为感染，病原一般有病毒、肺炎支原体或细菌等，也可以是多种病原的混合感染。
所以在临床上，医生有时也会下“病毒性支气管炎/肺炎支原体性支气管炎/细菌性支气管炎”的诊断。不过，当病原尚不明确，或同时存在多种病原时，也可能更笼统地诊断为“感染性支气管炎”。
（2）刺激、过敏
除了感染因素以外，还有各种物理、化学刺激（如冷空气、粉尘、刺激性气体或二氧化硫、二氧化氮、氨气、氯气、臭氧等烟雾等），以及过敏反应（如花粉、有机粉尘、真菌孢子等过敏原或钩虫、蛔虫的幼虫在肺内移行及细菌蛋白质等引起机体过敏）等非感染因素也可引起支气管炎，这时则可以诊断为“非感染性支气管炎”或者“过敏性支气管炎”等更加具体的病名。
2. 不同病程的支气管炎
根据病程的长短，支气管炎还可以分为：
急性支气管炎：通常病程不超过1个月，一般在1-3周内痊愈；
迁延性支气管炎：介于急性和慢性之间；
慢性支气管炎：通常病程持续会超过3个月，成人与儿童的定义限制条件也有所不同。
3. 喘息性支气管炎
而当支气管炎的患者，除了咳嗽以外还存在喘息的症状时，则也可被诊断为“喘息性支气管炎”。
综合以上三点可见，家长们在临床上经常看见的各种各样的诊断，其实是从不同维度经各种组合而得出的“总结论”，比如我们经常遇见的“急性喘息性支气管炎”和“迁延性细菌性支气管炎”等。
而且，不同的医生也存在着不同的诊断习惯，有的比较粗犷，而有的则比较细致，所以当家长带宝宝看不同的医生时，诊断不同也是非常常见的事。
急性支气管炎与急性上呼吸道感染有什么关系？
想必很多家长都经历过这种情况——孩子刚开始看医生时诊断为“急性上呼吸道感染”，结果没过几天复诊时又被诊断为“急性支气管炎”。那么问题来了，这难道是因为“急性上呼吸道感染”没被治好，才进而导致病情的加重吗？
真相其实另有玄机。
实际上，急性支气管炎的患儿大多都先有上呼吸道感染的前驱症状，随后随着病情的进展，上呼吸道症状经过高峰后逐渐减轻，继而再出现下呼吸道支气管受累的表现，即频繁且较深的咳嗽，以及随之而来的痰响。
当然，也有少部分患儿病情来得更迅猛，以忽然出现频繁且较深的干咳起病，随后支气管分泌物渐渐增多继而出现痰响转为湿咳。
由此可知，如果孩子就诊比较及时，呼吸道感染所致的炎症尚处于上呼吸道（环状软骨以上的部位）阶段时，医生便只能根据患儿当前的状态诊断上呼吸道感染。但在诊断上呼吸道感染的患儿中，有一小部分其实是处于深部位呼吸道感染（支气管炎、毛细支气管炎或肺炎等）的早期。
因此，不论初诊时给予怎样“及时的”干预，这部分患儿的病情都将会随着病程的发展，逐渐表现出其他的症状。
所以在临床上，由“上呼吸道感染”演变成“支气管炎”、“毛细支气管炎”以及“肺炎”的情况是非常常见的事情，而具体的由上呼吸道感染进展成下呼吸道感染的发生率尚不清楚。
急性支气管炎有哪些临床表现呢？
急性支气管炎最常见的症状就是咳嗽，大多数患儿咳嗽的时间可以持续7~10天，有时会迁延2~3周，或者反复发作（就连成人急性支气管炎一般也需1~3周病程，咳嗽的中位数为18天）。
在咳嗽表现最为突出之前，患儿可以先有鼻塞、流涕、喷嚏、轻微刺激性浅咳、伴或不伴发热等上呼吸道感染的前驱症状，而后逐渐转为更深、更频繁的咳嗽，可以是干咳，也可以伴有痰响。年幼儿通常会将痰液吞入腹中，而年长儿则可以成功的将痰咳出。
在症状表现这里，以下3点需要特别注意。
1. 咳脓痰与细菌感染
患儿可有脓痰，也可为非脓性痰，值得注意的是——咳脓痰却并不是支气管炎的特异性表现。还有很多其他疾病也会出现这个症状，比如部位更浅的鼻窦炎以及更深处的肺炎等。
此外，咳脓痰并不表明患儿是细菌感染，或抗生素会对其有效，实践中不能单以“脓痰”就得出患儿是急性细菌性支气管炎需要使用抗生素治疗的结论。
实际上，在临床上绝大多数的急性支气管炎都是由病毒感染引起的（但后期也可能存在继发细菌感染的风险），真正因细菌感染起病的支气管炎占比是非常少见的。
2.特殊时期的病因评估
此外，当流行病学统计信息提示，在某段时间内存在肺炎支原体、肺炎衣原体以及百日咳鲍特菌等特殊病原处于高水平流行时，我们对于引起儿童急性支气管炎的病因评估时则要更加谨慎：
既要避免过度治疗“无症状携带”的患者，健康人群肺炎支原体的无症状携带较常见，且有症状的患者在接受了抗生素治疗后，无症状携带仍可持续数周至数月；
又要避免漏掉需要被积极控制的“传染源”，百日咳属于乙类传染病，需要积极清除感染者及无症状携带者机体所载的病菌以保护其他的高危人群。
所以，对于急性支气管炎患儿的诊治，医生的临床诊疗思维比病原学检测本身更为重要。
3.轻症与重症的表现差异
急性支气管炎的表现有轻症、重症之分：
轻症者常无明显全身症状;
重者者则可以出现不同程度的发热，大多持续2~3天，患儿可以感觉疲劳、影响睡眠食欲，甚至发生呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状，年长儿可诉头痛及胸痛。
此外，有些患儿还可以出现喘息，可以被诊断为“急性喘息性支气管炎”，但不会伴有提示肺炎的临床表现（如持续发热、气促、肺部明显细湿啰音以及肺实质实变的体征等）。但就像上呼吸道感染可以进展为支气管炎一样，部分支气管炎患者后续也可能再进一步进展为肺炎。
诊断急性支气管炎需要做哪些检查？
一般情况下，医生仅根据呼吸道症状、查体的体征即可做出急性支气管炎的临床诊断，大多数情况下无需完善辅助检查。
当患儿全身症状明显时，医生可能会建议患儿完善血常规、C反应蛋白等检测来评估全身炎症的程度。
当临床怀疑某些特殊病原感染时，如流感、新冠、百日咳、结核、肺炎支原体、肺炎衣原体等，则进一步完善相关病原学检测。（注意谨慎分析所获检测报告的结果，以免增加临床滥用抗生素的概率。）
而只有当临床怀疑肺炎、诊断不明确或检测结果可能改变治疗时，才需要完善胸片等肺部影像学检查。
对于急性支气管炎的诊断一般不难，但需要注意警惕，当下也有可能是肺炎早期的表现，所以后续病情变化的随访非常重要。
同时，急性支气管炎患儿还可能同时发生鼻窦炎、中耳炎、喉炎等并发症，尤其是本身就有营养不良、免疫功能低下、先天呼吸道畸形、慢性鼻咽炎、佝偻病、哮喘等基础疾病的患儿。
所以，当患儿临床的表现无法用“一元论”解释时，则需要注意排查合并症/并发症。
如何治疗和护理急性支气管炎的患儿？
对于绝大多数病毒感染引起的急性支气管炎，通常无需特殊处理，属于自限性疾病。
一般情况下，可通过充分饮水、保证休息、均衡饮食、避免烟草烟雾暴露、调整合适的室内温度与湿度等一般支持治疗来缓解症状。
必要时，可使用生理性海盐水和/或吸鼻器来缓解上呼吸道的不适，以及使用退热药来缓解发热带来的不适。
当患儿呼吸道分泌物粘稠且难以排出时，湿化气道是比使用“祛痰药”、“化痰药”更安全有效的方式（尤其是对于6岁以下的儿童来说），不推荐使用非处方感冒药和镇咳药，以免增加不必要的风险以及干扰孩子自身的排痰功能。
对于超过1岁的儿童，给予一小匙蜂蜜可能会减轻咳嗽、舒缓咽部（不要给小于1岁的婴儿喂蜂蜜）；对于超过4-5岁的儿童，吮吸硬糖可能有帮助。
同时，我们要密切观察孩子病情的走势：
当孩子出现下列表现，需及时就诊/复诊再次评估病情：
呼吸困难、呼吸有杂音，或者呼吸非常急迫
发生了异物吸入
咳出血液
喉咙持续产生...、绿色黏液
长时间拒绝饮用任何东西
持续发热且行为反常
咳嗽剧烈以致引发呕吐影响进食
咳嗽持续超过2周且没有任何改善
来源：Uptodate
本期科普到此结束，下回咱们在孩子病历上看到“支气管炎”的诊断时，就能够少一点焦虑，多一点从容了。
| 审稿专家
罗淑娟
卓正儿童呼吸专科医生
四川大学华西医学中心硕士
| 参考文献
[1]急性支气管炎.诸福棠实用儿科学（第9版）
[2]儿童慢性咳嗽的病因.UpToDate
[3]儿童慢性咳嗽的诊疗方法.UpToDate
[4]成人急性支气管炎.UpToDate
[5]患者教育：急性支气管炎（基础篇）.UpToDate
[6]患者教育：儿童咳嗽（基础篇）.UpToDate
[7]急性气管-支气管炎基层诊疗指南（2018年）.中华全科医师杂志
[8]急性气管-支气管炎基层合理用药指南.中华全科医师杂志
| 内容团队
医学编辑/隼
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